L'accès direct à l'orthoptiste et la primo-prescription

Le texte de référence est le décret n° 2022-691 du 26 avril 2022, relatif aux soins visuels pouvant être réalisés sans prescription médicale par les orthoptistes. Il ouvre trois choses distinctes, qu'il vaut mieux ne pas confondre : un bilan visuel avec prescription pour une tranche d'âge adulte, un dépistage de l'amblyopie chez le nourrisson, et un dépistage des troubles de la réfraction chez le jeune enfant.

Le décret est entré en vigueur au lendemain de sa publication, mais son application réelle a attendu l'arrêté fixant la liste des contre-indications, sans lequel la condition centrale du dispositif restait indéterminable. C'est de là que vient l'écart, souvent source de confusion, entre la date du décret et le moment où les cabinets ont commencé à recevoir en accès direct.

Un patient de 16 à 42 ans peut consulter directement, sans passer par un ophtalmologiste. En l'absence de contre-indication, l'orthoptiste réalise le bilan visuel et peut établir une première prescription de verres correcteurs ou de lentilles.

Le contenu de l'examen est délimité : mesure de l'acuité visuelle, réfraction objective et subjective, et examen simple de la motilité oculaire. Ce périmètre est un plafond, pas un programme : il dit ce que l'accès direct couvre, et par conséquent ce qu'il ne couvre pas.

Les patients déjà équipés

Pour un patient qui porte déjà une correction, le décret ajoute une condition d'antériorité, et elle diffère selon l'équipement :

• porteur de verres correcteurs : le dernier bilan visuel réalisé par un ophtalmologiste doit dater de moins de cinq ans ;
• porteur de lentilles souples : ce délai tombe à moins de trois ans.

Cette date n'est pas une formalité déclarative. C'est elle qui distingue un acte couvert par le décret d'un acte qui ne l'est pas, et elle mérite d'être tracée dans le dossier au même titre que les mesures.

Deux familles de limites coexistent, et elles ne fonctionnent pas de la même manière.

Les contre-indications, d'abord, listées par arrêté du ministre chargé de la santé. Elles tiennent à une pathologie ophtalmologique, à une pathologie générale ou à un traitement en cours, et elles ferment l'accès direct en amont : la question se pose avant l'examen, pas après.

Les seuils de correction, ensuite, qui ferment la prescription en aval, au vu du résultat. Le décret impose d'orienter vers un ophtalmologiste au-delà de trois dioptries de myopie ou d'hypermétropie, et au-delà d'une dioptrie d'astigmatisme.

Le décret ouvre deux dépistages pédiatriques, sur des fenêtres d'âge étroites et choisies : le dépistage de l'amblyopie entre 9 et 15 mois, et le dépistage des troubles de la réfraction entre 30 mois et 5 ans.

Ces fenêtres correspondent aux moments où une prise en charge change le pronostic fonctionnel. Elles supposent en cabinet un matériel de test adapté à des enfants qui ne lisent pas et ne coopèrent que par intermittence, sujet traité dans le guide consacré aux tests de vision binoculaire.

Trois conséquences concrètes, au-delà du principe.

• Le recrutement de patients change de nature. Une part de l'activité ne dépend plus de l'adressage par un ophtalmologiste, ce qui modifie la façon dont un cabinet se rend visible et joignable.
• Le dossier devient un document opposable. Âge, date du dernier bilan ophtalmologique, absence de contre-indication, valeurs mesurées : ce sont les éléments qui établissent que l'acte entrait bien dans le cadre du décret.
• La couverture assurantielle doit suivre. Un contrat de responsabilité civile professionnelle rédigé avant 2022 n'a pas été pensé pour un exercice comportant de la primo-prescription. Cela se vérifie en une relecture.